Intakeformulier reizigersadvisering

Vul s.v.p. het onderstaande zo volledig mogelijk in. Neem met name de tijd voor een uitgebreide omschrijving van uw reisroute. Eventuele kopieën van uw reisgids of vaccinatieboekje kunt u bij de doktersassistente inleveren. U kunt uw reisgids of vaccinatieboekje ook inscannen en meesturen met dit bericht.

Let op: voor dit reisadvies brengen wij kosten in rekening. Als u aanvullend verzekerd bent kunt u deze kosten bij uw zorgverzekeraar declareren.

Geslacht(*)

Wat is uw geslacht?

Voorletters(*)
Wat zijn uw voorletters?

Naam(*)
Wat is uw naam?

Adres, postcode en plaats(*)
Geef uw adres op.

Telefoonnummer(*)
U heeft een ongeldig telefoonnummer ingevoerd.

Geeft u s.v.p. een telefoonnummer op waarop u overdag te bereiken bent, zoals een mobiel nummer!

Geboortedatum(*)
Voer s.v.p. een geldige geboortedatum in, bijvoorbeeld 05/05/1945.

Geboorteland(*)
Geef uw geboorteland op.

E-mailadres(*)
Dit lijkt een ongeldig e-mailadres te zijn.

 

Hieronder dient u informatie te verstrekken over de reis. Wees zo uitgebreid mogelijk!

Vertrekdatum(*)

Geef de vertrekdatum op.

Bestemming 1(*)
Waar gaat uw reis heen?

Verblijfsduur(*)
Geef de verblijfsduur op.

Hoe lang verblijft u op bestemming 1?

Bestemming 2
Waar gaat uw reis heen?

Verblijfsduur
Geef de verblijfsduur op.

Hoe lang verblijft u op bestemming 2?

Reisroute/tussenstops/overige landen(*)
Via welke route reist u naar uw doel?

Graag zo gedetailleerd mogelijk aangeven via welke route u naar uw doel reist. Dit is van belang voor een goed advies!

Verblijfsduur
Geef de verblijfsduur op.

Hoe lang verblijft u op tussenstops of in overige landen?

Reden van de reis(*)
Geef s.v.p. de reden van uw reis op.

Omstandigheden verblijf(*)
Specificeer de omstandigheden van uw verblijf.

Heeft u eerdere reizigersvaccinaties gehad?

Graag zo gedetailleerd mogelijk! Welke vaccinaties, wanneer, geldigheidsduur. Eventueel hieronder een kopie van uw vaccinatiepaspoort uploaden.

Ingescand vaccinatieboekje
Ongeldige invoer

 

Hieronder wordt u gevraagd naar uw medische conditie.

Onderaan kunt u opmerkingen kwijt, bijvoorbeeld over uw aandoeningen of allergieën.

Welke medicatie gebruikt u?
Ongeldige invoer.

S.v.p. zo volledig mogelijk!

Lijdt u aan een (ernstige) ziekte?(*)

Vul nee of ja in.

Bent u onder controle van een medisch specialist?(*)

Vul nee of ja in.

Lijdt/leed u aan een depressie of andere ernstige psychische aandoening?(*)

Vul nee of ja in.

Heeft u suikerziekte/een nierziekte/psoriasis/epilepsie?(*)

Vul nee of ja in.

Heeft u een hartziekte?(*)

Vul nee of ja in.

Heeft u maag- of darmklachten?(*)

Vul nee of ja in.

Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen of andere stoffen?(*)

Vul nee of ja in.

Waarvoor precies?(*)
Invalid Input

Wij horen graag zo uitgebreid mogelijk waar u precies allergisch voor bent.

Bent u zwanger, is er een kinderwens of geeft u borstvoeding?(*)

Vul nee of ja in.

Gebruikt u de anticonceptiepil?(*)

Vul nee of ja in.

Heeft u de afgelopen jaren chemokuren gehad of bent u bestraald?(*)

Vul nee of ja in.

Is uw milt verwijderd?(*)

Vul nee of ja in.

Heeft u geelzucht doorgemaakt?(*)

Vul nee of ja in.

Heeft u Hepatitis A of B doorgemaakt?(*)

Invoer ongeldig.

Heeft u ooit veel last gehad van inentingen of van anti-malariatabletten?(*)

Vul nee of ja in.

Eventuele opmerkingen

SSG Lupine   OK original Keurmerk LD NPA NHGpa RGB

Huisartsenpraktijk Lupine
Praktijken van Gemeren, Hoogendoorn, Nijessen en Obaidy
Lupinesingel 85
2403 CM Alphen aan den Rijn

AOEL logo email

SSG Lupine is onderdeel van Alphen op één Lijn.