Akkoordverklaring verzending dossier

Accoordverklaring verzending medisch dossier

Gebruik onderstaand formulier om toestemming te verlenen uw medisch dossier te verzenden naar een nieuwe huisarts.

Naam(*)

Wat is uw naam?

Geboortedatum(*)

Dit lijkt geen geldige geboortedatum te zijn. Toegestaan zijn cijfers en de tekens - en /.

E-mailadres(*)

Dit lijkt een ongeldig e-mailadres te zijn.

Telefoonnummer(*)

U heeft een ongeldig telefoonnummer ingevoerd.

Uw huisarts(*)

Wie is uw huisarts?

Naam, adres, postcode en plaats nieuwe huisarts(*)

Geef uw adres op.

Accoord met verzending(*)

Ik ga accoord met de verzending van mijn complete medisch dossier naar mijn nieuwe huisarts. U dient accoord te gaan met de voorwaarden.

SSG Lupine OK original Keurmerk LD NPA NHGpa RGB

Huisartsenpraktijk Lupine
Praktijken van Gemeren, Nijessen, Obaidy en Vrugte
Lupinesingel 85
2403 CM Alphen aan den Rijn

SSG Lupine is onderdeel van Alphen op één Lijn.