Vul s.v.p. alle verplichte velden in.
!Graag uw aandacht voor het volgende.
Onze huisartsen nemen nog nieuwe patiënten aan
Indien u zich bij onze praktijk wilt inschrijven, vragen wij van u het volgende:
Het nummer waar u het beste op te bereiken bent; dit mag natuurlijk ook een mobiel nummer zijn. Extra telefoonnummers kunt u kwijt in het Opmerkingen-veld.
Zo ja, graag vermelden onder "Opmerkingen".
Als u nog andere belangrijke gegevens betreffende uw gezondheid heeft, kunt u deze hier kwijt.
Zie hier voor meer informatie.
Mogen wij uw mailadres gebruiken voor het verzenden van nieuwsberichten vanuit de huisartspraktijk?
Mogen wij uw mailadres (en alleen dat!) delen met Alphen op één Lijn, onze samenwerkingsorganisatie? Alphen op één Lijn verzendt u dan het nieuwsblad BETER. Zie hier.
nee
ja
niet van toepassing
Huisartsen wisselen via een beveiligd kanaal medische dossiers uit. Door hier "ja" te selecteren, geeft u uw vorige huisarts toestemming om uw medisch dossier aan uw nieuwe huisarts bij Lupine toe te zenden.
Ruimte voor opmerkingen over uw inschrijving.
Huisartsenpraktijk LupinePraktijken van Gemeren, Nijessen, Obaidy en VrugteLupinesingel 852403 CM Alphen aan den Rijn
SSG Lupine is onderdeel van Alphen op één Lijn.