Snel naar...

Afspraak maken

Gebruik onderstaand formulier om een afspraak te maken in geval van:

  • Problemen met een hulp- of testmiddel, bijv. insulinepen, bloedglucosemeter, inhalatieapparaat enz.
  • Controle van de inhalatietechniek
  • Gesprek over de medicatie met de apotheker
  • Iets anders
Bij welke apotheek wilt u de afspraak?(*)

Ongeldige invoer

 
Wat zijn uw gegevens?
Voorletters(*)
Wat zijn uw voorletters?

Naam(*)
Wat is uw naam?

Geslacht(*)
Ongeldige invoer

Adres, postcode en plaats(*)
Geef uw adres op.

Geboortedatum
Dit lijkt geen geldige geboortedatum te zijn. Toegestaan zijn cijfers en de tekens - en /.

(Uw geboortedatum vermelden is handig, zodat we makkelijk het juiste medische dossier erbij kunnen zoeken.)

E-mailadres(*)
Dit lijkt een ongeldig e-mailadres te zijn.

Telefoonnummer(*)
U heeft een ongeldig telefoonnummer ingevoerd.

 

Wanneer wilt u een afspraak?

Voorkeur voor welke datum?

Ongeldige invoer

Voorkeur voor welke tijd?
Ongeldige invoer

 
Met welke reden wilt u een afspraak maken?
Reden van de afspraak(*)
Ongeldige invoer

Opmerkingen over uw aanmelding(*)
U bent uw bericht vergeten.

 SSG Lupine

Stichting Samenwerkingsverband Gezondheidscentrum Lupine
Lupinesingel 85
2403 CM Alphen aan den Rijn

AOEL logo email

SSG Lupine is onderdeel van Alphen op één Lijn.